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劳动能力评估申请表_表格模板_表格/模板_实用文件
发布时间:2021-04-01 22:08:21 浏览: 70次 来源:【jake推荐】 作者:-=Jake=-

劳动能力评估申请表工伤工人姓名:工伤工人信息专栏工伤识别决定编号:□东仁社工识别字符[□不接受东仁社工[居民身份证□其他□]其他最近的颜色(不带帽子)带有照片ID类型的联系电话(必填):联系人地址:伤害是否稳定:□是□否邮政编码:□□□□□□雇主信息栏雇主名称:雇主联系人:电话号码:雇主地址:评估申请的类型(对于单独的选择,请在□中打√)□初次评估; □复检鉴定; □确认辅助设备的配置,申请配置项目□其他申请主题(请在□中打√以选择一个项目):□雇主□与工作相关的伤害工人或其近亲的申请人签名或盖章:邮编:□□□□□□申报项目的确认栏□社会保险机构申请单位的盖章:年备注被评估人的月份月日年月日身份证,病历,主要病历等完整有效的诊断材料,出院记录劳动能力鉴定申请书99体育 ,X射线,各种检查报告或职业病诊断证书等,以识别2019年劳工申请表。市劳动能力鉴定委员会:鉴定人:亚博体彩 ,性别:,年龄:岁og真人BG视讯 ,身份证号:。现在,他因工作(由于疾病)而失去工作能力,因此他向市劳动能力评估委员会提出了评估工作能力的申请。用人单位或申请人承诺:一、保证向市劳动能力鉴定委员会提供真实,完整劳动能力鉴定申请书,足够的鉴定材料,并对鉴定材料的真实性和合法性负责。 二、参加劳动能力评估时,请遵循评估地点的顺序,服从人员安排凤凰体育平台 ,与医学专家评估合作,并在必要时根据医学专家组的要求自觉接受医学检查。 三、体检后,将有效证件带到东阳市益海北路388号总部中心B楼四层,在规定的时间内收到鉴定结论。申请人的签字和盖章:代理人的签字:???参加鉴定考核通知的送达:我收到了《东阳市劳动能力鉴定委员会办公室关于参加劳动能力鉴定的通知》。收件人签名和盖章:代理人签名:???手机号码:???日编号:???天

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