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关于劳动能力评估申请表的模板
发布时间:2021-04-02 09:07:47 浏览: 93次 来源:【jake推荐】 作者:-=Jake=-

劳动能力评估是工伤保险的重要组成部分,对提高劳动能力评估的管理水平和劳动能力评估的质量尤为重要。我今天了解到,编辑带来了一些用于劳动能力评估的示例应用程序亚博电子竞技秒速快三 ,以供您参考。

劳动能力评估样本申请表的第1部分

在工作中受伤的工人的姓名:

在工作中受伤的工人名称:XXX;性别:男;年龄:35岁;家乡:云南丽江;职业:起重机装载机;身份证号码:5332221;家庭住址:云南省丽江市永胜县大安乡梅村委员会下子里村21号申请人姓名:申请人姓名:XXX申请人联系电话:申请人联系电话:雇主姓名和地址:雇主姓名和地址:是否工伤雇员享有工伤保险:员工所在单位是否参加工伤保险:否工伤识别时间:工伤识别时间:2009年9月21日初步鉴定结论:收到初步鉴定结论的时间和层次:2010年7月26日劳动能力鉴定申请书,残疾九级

申请重新评估的事实和理由2009年1月8日晚上11点左右,申请人在开县水电建设开发有限公司工作时被撞在车厢面板上,受伤。起重机钢筋的摆动。事故发生后极速时时彩 ,申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 2009年9月21日劳动能力鉴定申请书,江里市劳动和社会保障局确定申请人在工作中受伤,并下发了李公真[2009] 552号《工伤确认书》。 2010年7月9日,丽江市劳动能力鉴定委员会发布了《荔枝鉴办[2010] 86号劳动能力鉴定批准书》,裁定申请人受伤的情况如下:1、左第2肋骨骨折,右第1肋骨骨折2、肺挫伤和胸腔积液ag真人厅 ,胸壁软组织挫伤; 3、创伤后的认知障碍。评估通知将申请人确定为九级残疾。申请人认为,丽江市劳动能力鉴定委员会下发的《荔老建办[2010] 86号劳动能力鉴定批准书》未能充分评估申请人的伤害情况。具体表现为:1、申请人的肋骨在五个地方受伤。但是,评估结论仅发现申请人的肋骨有两处受伤。 2、申请人的主要伤害(例如认知障碍,肢体麻木和虚弱,神经损伤和外伤性耳聋)未被发现。基于上述原因,申请人专门提出了重新评估的申请。

此致云南省劳动能力评估委员会

申请人:

2011年8月3日

劳动能力评估样本申请表的第二部分

深圳市劳动能力鉴定委员会:受伤(受影响)人员:身份证号:受伤部位:个人社会保险号:现在申请:单位:鉴定。申请人签名:(或单位图章)年月日

第一联盟社会保障局

性别:

年龄:

受伤时间:

工伤证明编号:

申请说明:1、在申请时提交四张评估员的一张一英寸的近期裸头照片; □一份; □2、工伤证明的正本和副本

部门

3、申请人和认证人的身份证的正本和一份; □

4、存根

所有与工伤有关的原始医疗记录; □1份和2份; □

5、复审评估必须提供初次评估的所有原始结论

6、对旧伤复发的鉴定必须提供:①您所属的工伤部门简介

字母; ②完成第一次工伤鉴定; ③所有与工伤有关的病历; □7、因病(不是由于与工作有关的伤害),授权书或劳动合同的终止(终止),需要对工作能力进行评估; □

劳动能力评估结论的传递方式选择

单位名称:邮寄地址邮寄地址:被评估人:邮寄地址:注意:注:如果申请人由于填写不正确或地址未知而未能有效地交付评估结论,则应认为评估结论具有被送达。申请人签名:单位印章:注:注:⑴自鉴定之日起20至40天内亚博网页版 ,进入深圳市劳动能力鉴定委员会办公室营业部,深圳市福田区彩田南路海天大厦四楼。深圳收到鉴定结论。 ⑵在期限内未收到的,视为已送达; ⑶必须委托他人代为收取委托书和有效证明书。申请人的签名:公司印章:联系电话:联系电话:邮政编码:邮政编码:

□自己去接

□深圳市劳动能力评估申请表

深圳市劳动能力鉴定委员会:受伤(受影响)人员:身份证号:受伤部位:个人社会保险号:现在申请:单位:鉴定。申请人签名:(或单位图章)年月日

第二次联合申请

性别::

年龄:受伤时间:工伤证明编号:

应用说明:

1、申请时提交四张评估师的一张一英寸的近期无头照片; □一份; □

2、工作伤害证明的原件和副本

3、申请人和认证人的身份证的正本和一份; □

4、所有与工伤有关的原始医疗记录; □1份和2份; □

5、复审评估必须提供初次评估的所有原始结论

6、对旧伤复发的鉴定必须提供:①与工伤有关的介绍信; ②首次工伤鉴定结论; ③所有与工伤有关的病历; □7、因疾病(非工伤)引起的劳动为了进行能力评估,需要授权书或劳动合同的终止(终止)证明; □

劳动能力评估结论的传递方式选择

单位名称:邮寄地址邮寄地址:被评估人:邮寄地址:注意:注:如果申请人由于填写不正确或地址未知而未能有效地交付评估结论,则应认为评估结论具有被送达。申请人签名:公司盖章:注意

申请人签名:(或公司印章)

年月日

劳动能力评估申请表的第三部分

xxx劳动能力评估委员会:

受伤(受影响):性别:年龄:

身份证号码:受伤时间:

受伤的部分:工伤证明编号:

个人社会保险号:单位:

立即申请:评估。

申请人签名:(或公司印章)

年月日

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